夫、おこさん二人（学生）、夫の母と同居

主疾患はALS（筋萎縮側索硬化症）

退院支援からの関わりでその当時は自力では体動困難であったが夫は失業中で朝から飲酒をしており、その母も高齢。お子さんたちはこれから受験も控えるといった家庭環境。収入もなく、ケアマネージャーひとりでは解決できない課題が山積。社会保険から国民健康保険への切替え、児童育成手当や扶養手当などを委任状作成し申請代行から取り掛かる。また医療保険課から養育支援課へつながりを作ってもらえたことでお子さんたちの支援体制が作れた。また夫の飲酒については保健師が関わってくれることとなり、医療介護だけでなく、行政も含めての支援チームが作れ、連携体制ができた。そのことによりお子さんは学費の免除が受けられることとなり大学進学ができ、夫も飲酒習慣を見直すとともに就労でき、妻の外出に付き添うなどしっかり役割を持って生活できている。