虚弱な娘と二人暮らし

主疾患 腰部脊柱管狭窄症、転倒・打撲からの廃用症候群

転倒後入院し痛みが強く、体動困難な期間が長く、身体機能の低下顕著、自力起居動作もできなくなったため老健に入所。

高齢ということもあり老健でのリハビリも思うように進まず、すべての生活動作に介助が必要な状態ではあったが、ご本人から在宅復帰の希望あり、支援開始。

身体機能が入院前と比べ著しく変化があるため同居の娘さんも在宅介護に不安が強く、なにから考えていいかわからない状況。

老健でのご本人も含めての面談や事前のご自宅訪問、電話でのやりとりなど繰り返し、訪問診療、訪問介護、訪問看護、通所介護、短期入所、福祉用具貸与など介護サービスを最大限活用することでサポート体制を構築。体調不良時などの緊急時連絡先の確認やそれぞれのサービスが他のサービスとのつながりを意識してもらい、シームレスな支援体制で娘さんの不安解消に努め、在宅介護生活を継続している。

夫、おこさん二人（学生）、夫の母と同居

主疾患はALS（筋萎縮側索硬化症）

退院支援からの関わりでその当時は自力では体動困難であったが夫は失業中で朝から飲酒をしており、その母も高齢。お子さんたちはこれから受験も控えるといった家庭環境。収入もなく、ケアマネージャーひとりでは解決できない課題が山積。社会保険から国民健康保険への切替え、児童育成手当や扶養手当などを委任状作成し申請代行から取り掛かる。また医療保険課から養育支援課へつながりを作ってもらえたことでお子さんたちの支援体制が作れた。また夫の飲酒については保健師が関わってくれることとなり、医療介護だけでなく、行政も含めての支援チームが作れ、連携体制ができた。そのことによりお子さんは学費の免除が受けられることとなり大学進学ができ、夫も飲酒習慣を見直すとともに就労でき、妻の外出に付き添うなどしっかり役割を持って生活できている。

生活保護・独居

主疾患は統合失調症（精神手帳２級）脊柱管狭窄症（身体障害２級）

食思不振が続き、入院されたことをきっかけに介護認定が要介護２から４になり、生活上のすべての動作に介助が必要な状態となった。ただしご本人は慣れ親しんだ自宅での生活を希望されていたが、介護保険サービスのみでは在宅生活継続は困難なため、障害福祉サービスで居宅介護を申請。区役所障害者支援課および保護課とも何度もやり取りを行い、独居生活継続できる程度のサービス量を確保できることとなった。今後は少しでもご本人の出来ることを増やすこと、介護サービスに頼らないように関係機関ともチームとなって支援をしています。

夫との二人暮らし

主疾患はすい臓がんの末期

担当当初は友人と外食ができる程度に自立できており、性格的にもとても気さくな方で気配りもできる方だった。ご本人としてゆくゆくは緩和ケア病棟への入院を検討されていた。

担当２カ月目に入り急激な状態変化あり、おふたりに緩和ケア入院の意向を確認したが、夫「狭くて、何もなくて、入院はさせたくない」。本人「家では夫に負担かけるから、入院したい」と発言あり。ケアマネージャーとしてご本人は夫のことを思い本音が言えていないのではないかと思い、CM「○○さんはどこで過ごしたいすか、本心をご主人に伝えて見ましょう。お互いの気持ちを言葉にしてみましょう」本人「家で最期まで過ごしたい」夫「○○がそうしたなら家で最期まで過ごそう」と話し合いを持ち、在宅看取り支援となった。常にご本人のご様子をみていた夫の気持ちは相当苦悩されたと思いますが、医療サポートや介護サービスの利用しながら、ご自宅で最期を迎えられたことに夫「家で最期まで過ごせたことに感謝している」と言っていただけた。

高齢の母との二人暮らし

主疾患はパーキンソン病

担当４年目で親子ともコロナウィルス感染、入院対応となった。入院中にも状態悪化あり、食事も摂れない状態となったため胃ろう増設手術を行った。

高齢の母ひとりでは在宅介護は難しいと判断し、医療介護が整った区内施設に入所を希望されていた。経済的負担が大きくなるため、障害者手帳および年金の等級変更、重度心身障害者手当、特別障害者手当の申請を行うことで入居費用を捻出することができた。

自宅から無理なく通える距離の施設に入所できたことで、母も気軽に面会することができている。