主疾患は２型糖尿病　ひとり暮らし

親族とは疎遠で独居生活を続けていたが、近隣住民の支えを受けながら生活していた。本人は「まだ自分でできる」という思いが強く、介護サービスの利用には抵抗があった。

身体機能の低下により、歩行や家事、買い物が困難となり、関わっていた地域包括支援センターと並走し区分変更、要介護2の認定を受けた。当初は訪問介護と福祉用具貸与のみを導入し、本人の思いを尊重しながら信頼関係を構築した。

その後、食生活の偏りや下肢浮腫、倦怠感がみられ、訪問診療・訪問看護・訪問薬局を導入。HbA1c9.7と判明し、2型糖尿病のコントロール不良状態であった。多職種が連携し、「我慢」ではなく「安心して生活を続けるため」の支援として、健康管理・服薬支援・栄養指導を実施した。

徐々に本人の意識にも変化がみられ、通所介護の利用を開始。人との交流や活動量が増え、生活リズムも安定した。また、近隣住民やケアマネジャーの支援により、疎遠だった妹との連絡も再開され、緊急時の支援体制が整った。

現在は、多職種・地域・家族が連携し、本人の思いを尊重しながら、住み慣れた自宅での生活を継続できている。

疾患を抱える妻と二人暮らし

脳腫瘍術後の右半身麻痺に加え、頚椎症性脊髄症や腰部脊柱管狭窄症の影響で歩行障害が進行し、転倒や骨折を経験している。

自宅では玄関先に敷いた布団で生活しており、片付けが困難なため室内環境は悪化している。立ち上がり時には柱やテレビにつかまっており、転倒リスクが高い状態である。

妻は肺がん治療を続けながら短時間就労もしており、十分な介護が難しい状況にある。娘さん家族が定期的に支援しているが、福祉用具導入や住環境整備も十分に進んでいない。

歩行障害や神経障害性疼痛は進行しており、ケアマネジャーは車椅子利用や身体障害者手帳申請を提案しているが本人は「歩けるうちは歩きたい」という希望を持ち、在宅生活の継続を望んでいる。安全確保と本人の希望の両立が今後の大きな課題となっている。

現在はご家族の協力のもと事故のないように環境の整備とともにご家族などの介護負担軽減のために介護サービスの利用ができるよう支援を続けている。

夫、おこさん二人（学生）、夫の母と同居

主疾患はALS（筋萎縮側索硬化症）

退院支援からの関わりでその当時は自力では体動困難であったが夫は失業中で朝から飲酒をしており、その母も高齢。お子さんたちはこれから受験も控えるといった家庭環境。収入もなく、ケアマネージャーひとりでは解決できない課題が山積。社会保険から国民健康保険への切替え、児童育成手当や扶養手当などを委任状作成し申請代行から取り掛かる。また医療保険課から養育支援課へつながりを作ってもらえたことでお子さんたちの支援体制が作れた。また夫の飲酒については保健師が関わってくれることとなり、医療介護だけでなく、行政も含めての支援チームが作れ、連携体制ができた。そのことによりお子さんは学費の免除が受けられることとなり大学進学ができ、夫も飲酒習慣を見直すとともに就労でき、妻の外出に付き添うなどしっかり役割を持って生活できている。

生活保護・独居

主疾患は統合失調症（精神手帳２級）脊柱管狭窄症（身体障害２級）

食思不振が続き、入院されたことをきっかけに介護認定が要介護２から４になり、生活上のすべての動作に介助が必要な状態となった。ただしご本人は慣れ親しんだ自宅での生活を希望されていたが、介護保険サービスのみでは在宅生活継続は困難なため、障害福祉サービスで居宅介護を申請。区役所障害者支援課および保護課とも何度もやり取りを行い、独居生活継続できる程度のサービス量を確保できることとなった。今後は少しでもご本人の出来ることを増やすこと、介護サービスに頼らないように関係機関ともチームとなって支援をしています。

夫との二人暮らし

主疾患はすい臓がんの末期

担当当初は友人と外食ができる程度に自立できており、性格的にもとても気さくな方で気配りもできる方だった。ご本人としてゆくゆくは緩和ケア病棟への入院を検討されていた。

担当２カ月目に入り急激な状態変化あり、おふたりに緩和ケア入院の意向を確認したが、夫「狭くて、何もなくて、入院はさせたくない」。本人「家では夫に負担かけるから、入院したい」と発言あり。ケアマネージャーとしてご本人は夫のことを思い本音が言えていないのではないかと思い、CM「○○さんはどこで過ごしたいですか、本心をご主人に伝えて見ましょう。お互いの気持ちを言葉にしてみましょう」本人「家で最期まで過ごしたい」夫「○○がそうしたなら家で最期まで過ごそう」と話し合いを持ち、在宅看取り支援となった。常にご本人のご様子をみていた夫の気持ちは相当苦悩されたと思いますが、医療サポートや介護サービスの利用しながら、ご自宅で最期を迎えられたことに夫「家で最期まで過ごせたことに感謝している」と言っていただけた。

高齢の母との二人暮らし

主疾患はパーキンソン病

担当４年目で親子ともコロナウィルス感染、入院対応となった。入院中にも状態悪化あり、食事も摂れない状態となったため胃ろう増設手術を行った。

高齢の母ひとりでは在宅介護は難しいと判断し、医療介護が整った区内施設に入所を希望されていた。経済的負担が大きくなるため、障害者手帳および年金の等級変更、重度心身障害者手当、特別障害者手当の申請を行うことで入居費用を捻出することができた。

自宅から無理なく通える距離の施設に入所できたことで、母も気軽に面会することができている。